CEIP LA GAVIOTA TORREJÓN
DE ARDOZ
DATOS PERSONALES Y DE CONTACTO
Nombre del alumno:
_________________________________________________
Fecha de nacimiento:
___/___/_____ Edad: ________ Curso: 1ºB
NOMBRE DEL PADRE:
_________________ TELÉFONO DEL PADRE: ___________
NOMBRE DE LA MADRE: _______________
TELÉFONO DE LA MADRE:
_________
OTROS TELÉFONOS A
LOS QUE LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA
(Indicar a quien
pertenecen): Nombre: _______________ Teléfono: ____________
Nombre:
_______________ Teléfono: ____________
Nombre:
_______________ Teléfono: ____________
Autorizo
a hacer fotos y vídeos con fines educativos:
Si No
Autorizo a colgar
las fotos en el Blog de la clase : Si No
CUESTIONES MÉDICAS
- ¿Es propenso a alguna enfermedad? _____
¿Cuál? _______________________
- ¿Es alérgico? ____ ¿A qué?
_______________________________________
- ¿Necesita tomar alguna medicación en caso
de alergia u otra enfermedad crónica? ___________________________________________________________
- 
¿Tiene
algún problema…?
¿Tiene
algún problema…?
Auditivo Respiratorio Visual Diabetes
Epilepsia Óseo Otro:
__________________________
OTRAS OBSERVACIONES
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Declaro
bajo mi responsabilidad que los datos consignados son ciertos, a la vez que
autorizo a mi hijo/a a realizar todas las actividades físicas programadas para
este curso escolar incluidas en el plan anual de centro.
Se
ruega así mismo, que siempre y cuando de carácter temporal, por motivos de
salud u otros, el niño/a no pudiera realizar educación física se comunique al
tutor o al profesor de Educación Física.
En Torrejón de Ardoz a ___ de ___________________ de 2018.
Firma
del padre/ madre/tutor del alumno
No hay comentarios:
Publicar un comentario