FICHA DE DATOS

CEIP LA GAVIOTA                   TORREJÓN DE ARDOZ

DATOS PERSONALES Y DE CONTACTO (POR FAVOR RELLENAR TODO CON MAYÚSCULAS Y A BOLI)

Nombre del alumno: ____________________________________________      Curso: 2º__

Fecha de nacimiento: ___/___/_____                 Edad: _________             

NOMBRE DEL PADRE: _________________ TELÉFONO DEL PADRE: _________________

NOMBRE DE LA MADRE: _______________ TELÉFONO DE LA MADRE: _______________

E-MAIL: __________________________________________________________

OTROS TELÉFONOS A LOS QUE LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA (Indicar a quien pertenecen):

Nombre: ______________ Relación con el alumno: ____________Teléfono: ____________

Nombre: ______________ Relación con el alumno: ____________Teléfono: ____________

Nombre: ______________ Relación con el alumno: ____________Teléfono: ____________

 

Autorizo a hacer fotos y vídeos con fines educativos:             Si                 No

Autorizo a colgar las fotos en el Blog del colegio y/o clase :    Si                 No

CUESTIONES MÉDICAS Por favor indicar aquí cualquier cuestión médica relevante (enfermedades crónicas, problemas de visión, audición,…) En especial si afecta a la realización de actividades deportivas.

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

OTRAS OBSERVACIONES Por favor indicar aquí cualquier aspecto que consideren relevante (Cambios en la situación familiar, necesidades de aprendizaje, alimentación especial, apoyo educativo…)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Declaro bajo mi responsabilidad que los datos consignados son ciertos, a la vez que autorizo a mi hijo/a a realizar todas las actividades físicas programadas para este curso escolar incluidas en el plan anual de centro.

Se ruega así mismo, que siempre y cuando de carácter temporal, por motivos de salud u otros, el niño/a no pudiera realizar educación física se comunique al tutor o al profesor de Educación Física.

En Torrejón de Ardoz a ___ de ___________________ de 2019

Firma del padre/ madre/tutor del alumno